Του Χαράλαμπου Λυδάκη*
Ποικίλες αντιδράσεις προκάλεσε η πρόσφατη αναφορά του προέδρου της Νέας δημοκρατίας, Κυριάκου Μητσοτάκη, για χρησιμοποίηση Συμπράξεων Δημόσιου και Ιδιωτικού Τομέα (ΣΔΙΤ) για ανάπτυξη στην Υγεία. Τόσο η άγνοια, όσο και η ιδεολογική - εμμονική προκατάληψη δικαιολογούν τις αρνητικές τοποθετήσεις των στελεχών και οπαδών του κυβερνώντος κόμματος. Το παρόν άρθρο επιχειρεί να αναπτύξει τη θέση των ΣΔΙΤ ως αναπτυξιακό εργαλείο στην ευρωπαϊκή πραγματικότητα στον χώρο της Υγείας.
Σε παγκόσμιο επίπεδο, τα δημόσια Συστήματα Υγείας βρίσκονται μπροστά στο φάσμα της αδυναμίας συνέχισης χρηματοδότησης των συνεχώς διογκούμενων αναγκών. Από το 2000 οι συνολικές δαπάνες υγείας έχουν αυξηθεί μεσοσταθμικά στην Ευρώπη κατά 18%, ενώ μέχρι το 2030 υπολογίζεται ότι το Βρετανικό Σύστημα Υγείας (NHS) θα χρειασθεί επιπλέον χρηματοδοτική τόνωση της τάξης του 30% για να ανταπεξέλθει στο κόστος των νέων τεχνολογιών και κυρίως στις αυξημένες ανάγκες λόγω γήρανσης του πληθυσμού. Η Ελλάδα βρίσκεται από πλευράς χρηματοδότησης πολύ κάτω από τις ευρωπαϊκές χώρες, πχ. οι δημόσιες δαπάνες υγείας στο Ηνωμένο είναι 2000 ευρώ ανά κάτοικο, ενώ αντίστοιχα στην Ελλάδα είναι μόλις 880 ευρώ. Στην κατάταξη του δείκτη βιωσιμότητας Future Proofing Healthcare, με στοιχεία από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, τον ΟΟΣΑ και φορείς των κρατών- μελών της ΕΕ (η Ελλάδα είναι μόλις 24η στις 28 χώρες της Ε.Ε. στην παράμετρο «ανθεκτικότητα» (με βαθμολογία 39 στα 100), που αναφέρεται στην ικανότητα του Συστήματος Υγείας να ανταποκριθεί στις προκλήσεις του μέλλοντος. Εδώ πρέπει να προσθέσουμε και τη χαμηλή ποιότητα στη χώρα μας (στη 19η θέση στις 28 χώρες).
Τόσο σε ελληνικό, όσο και σε ευρωπαϊκό επίπεδο, η χρηματοδότηση των συστημάτων υγείας για ποιοτικές υπηρεσίες γίνεται ολοένα και πιο περιορισμένη, με το κράτος ανήμπορο να αντλήσει δημόσιους πόρους. Μέσα σε αυτό το ασταθές περιβάλλον αναπτύσσονται συνεχώς επιχειρήματα για τα οφέλη που μπορεί να προκύψουν από τις συνεργασίες του δημοσίου με τον ιδιωτικό τομέα, αλλά και από την είσοδο βασικών αρχών της αγοράς στον κλάδο της υγείας. Οι Συμπράξεις Δημοσίου-Ιδιωτικού Τομέα (ΣΔΙΤ) στην Υγεία αποτελούν ένα πολύ σημαντικό μηχανισμό, με στόχο την παροχή καλύτερης ποιότητας υπηρεσιών υγείας και μεγαλύτερης πρόσβασης σε χαμηλότερο κόστος. Ωστόσο, προϋπόθεση για να μπορέσει να αποφέρει ο μηχανισμός αυτός τα αναμενόμενα αποτελέσματα και στις δυο πλευρές είναι η λειτουργία τους εντός ενός ξεκάθαρου ρυθμιστικού πλαισίου.
Ο ΟΟΣΑ (2008) ορίζει τη σύμπραξη δημόσιου ιδιωτικού τομέα ως τη συμφωνία ανάμεσα σε μια κυβέρνηση και σε έναν ή περισσότερους ιδιωτικούς εταίρους σύμφωνα με την οποία οι ιδιωτικοί εταίροι παραδίδουν μια υπηρεσία με τέτοιο τρόπο ώστε οι στόχοι της κυβέρνησης που απορρέουν από την παραδοτέα υπηρεσία να συνάδουν με το επιδιωκόμενο κέρδος του ιδιώτη.
Η βάση των σχημάτων ΣΔΙΤ είναι η εξεύρεση χρηματοδότησης από τον ιδιωτικό τομέα για δημιουργία και συντήρηση υποδομών, παροχή υπηρεσιών ή και μέρους της Διοίκησης με παραχώρηση τμήματος των εσόδων. Οι συμφωνίες έχουν τη μορφή εξωτερικής ανάθεσης (outsourcing) υπηρεσιών ή μίσθωσης (lease), όπου η εταιρεία λειτουργεί και συντηρεί την υποδομή, ή μέσω πιο προωθημένων σχημάτων ΒΟΤ (build, operate, transfer), όπου η υποδομή κατασκευάζεται από την εταιρεία και περνάει στην κατοχή του Δημοσίου μετά από μια συγκεκριμένη περίοδο.
Είναι βασικό να αποσαφηνισθεί ότι οι συμπράξεις αυτές δεν έχουν καμία σχέση με «ιδιωτικοποίηση», εφόσον δεν συνεπάγονται μεταβίβαση περιουσιακού στοιχείου από τον δημόσιο προς τον ιδιωτικό τομέα.
Σε κάθε περίπτωση, σκοπός της Σύμπραξης είναι να παραχθεί έργο (είτε κατασκευή, είτε παροχή υπηρεσιών) που το Δημόσιο δεν μπορεί να αναλάβει εξ ιδίων πόρων, στο βαθμό που οι σφιχτοί δημοσιονομικοί προϋπολογισμοί αδυνατούν να απορροφήσουν επαρκή κονδύλια από το πρόγραμμα Δημοσίων Επενδύσεων. Οι συνεργασίες αυτές στοχεύουν στην παροχή υπηρεσιών από τη μεριά του ιδιωτικού για λογαριασμό του δημοσίου και βασίζονται σε μια συμφωνία μεταξύ των ενδιαφερόμενων μερών, από όπου απορρέουν αμοιβαίες υποχρεώσεις και κοινά συμφέροντα. Αυτό προϋποθέτει ένα πολύ ξεκάθαρο ρυθμιστικό πλαίσιο συνεργασίας, το οποίο θα αποσαφηνίζει τον επιμερισμό κινδύνου (risk sharing arrangement) σε κάθε εταίρο, έτσι ώστε να για το Δημόσιο να προκύπτει μείωση του κινδύνου, που υπάρχει κατά τον σχεδιασμό ενός συστήματος υγείας.
Βασική προϋπόθεση μιας επιτυχούς συνεργασίας για το Δημόσιο είναι η προκύπτουσα οικονομική αποδοτικότητα για τον δημόσιο τομέα (value for money). Πιο συγκεκριμένα, τα προγράμματα που δεν προσδίδουν προστιθέμενη αξία (added value) στο Δημόσιο οφείλουν να μην συνεχίζονται και να αντικαθίστανται. Μεγάλης σημασίας επίσης είναι και η εξασφάλιση της λογοδοσίας (διαφάνειας).
Σε πολλές ευρωπαϊκές χώρες –με πρωτοπόρο το Ηνωμένο Βασίλειο– έχουν εφαρμοστεί από τη δεκαετία του 1990 πολλά σχήματα ΣΔΙΤ (με άλλοτε περισσότερη ή λιγότερη επιτυχία). Οι δραστηριότητες περιελάμβαναν από απλές υπηρεσίες πληροφορικής, τροφοδοσίας, εγκατάστασης και επισκευής του ιατρικού εξοπλισμού, αλλά και διευρυμένα συμβόλαια παροχής κλινικών υπηρεσιών (ακτινοδιαγνωστικά - κέντρα αιμοκάθαρσης κλπ) ή και κατασκευής ολόκληρων ιατρικών μονάδων.
Στην Αγγλία περίπου το 6,3% του συνολικού προϋπολογισμού (8 δις. ευρώ) διατέθηκαν το 2016 για παροχή ιδιωτικών υπηρεσιών στο NHS. Σύμφωνα με τα στοιχεία του βρετανικού Υπουργείου Οικονομικών (HM Treasury, Data Updated March 2013), ο συνολικός αριθμός των προγραμμάτων που υλοποιούνταν στον τομέα της υγείας (Πρωτοβουλία Ιδιωτικής Χρηματοδότησης - Private Finance Initiative-PFI) είχαν συνολική αξία κεφαλαίου €13,8 δις., ενώ το συνολικό ποσό των αποπληρωμών μέχρι την ολοκλήρωσή τους θα είναι περίπου €95 δισ.
Η αγγλική εμπειρία ΣΔΙΤ περιλαμβάνει θετικές εμπειρίες, όπως το πανεπιστημιακό νοσοκομείο «Norfolk and Norwich», το οποίο αποτελεί το μεγαλύτερης κλίμακας έργο που πραγματοποιήθηκε στο Ηνωμένο Βασίλειο μέσω της πρωτοβουλίας ιδιωτικής χρηματοδότησης στον τομέα της υγείας και προσφέρει θεραπείες σε περισσότερους από 700.000 ασθενείς ετησίως, με το κόστος της ιδιωτικής χρηματοδότησης να ανέρχεται σε €48 εκατομμύρια ετησίως, ενώ ο προϋπολογισμός για τη λειτουργία του νοσοκομείου ανέρχεται σε €364 εκατομμύρια ετησίως. (Για σύγκριση, αναφέρεται ότι οι συνολικές δαπάνες για τα νοσοκομεία της Ελληνικής 7ης Υ.Π.Ε. Κρήτης και νήσων Ν. Αιγαίου –με ευθύνη περίπου ανάλογο πληθυσμό– δεν ξεπερνούν περίπου τα €150 εκατομμύρια ετησίως!).
Αντίθετα, υπάρχουν και αρνητικές εμπειρίες, όπως το νοσοκομείο Hinchingbrooke, το οποίο παραχωρήθηκε σε έναν φορέα εκμετάλλευσης του ιδιωτικού τομέα, Circle, σε μια διαδικασία που ξεκίνησε το 2009. Τον Ιανουάριο του 2015, ο Circle ανακοίνωσε ότι θα παραδώσει τη διαχείριση του Hinchingbrooke πίσω στο NHS ως αποτέλεσμα οικονομικών πιέσεων.
Αρκετές είναι οι μελέτες στην Αγγλία, που έχουν γίνει από το 2000 και μετά, οι οποίες δεν δύνανται να απαντήσουν με βεβαιότητα κατά πόσο οι μέθοδοι αυτές τελικά έχουν βελτιώσει την αποδοτικότητά του αγγλικού εθνικού συστήματος υγείας. Ωστόσο, αυτό που είναι κοινά αποδεκτό είναι πως χωρίς τη χρήση αυτής της μεθόδου, το βρετανικό δημόσιο δεν θα μπορούσε να έχει εφαρμόσει το πρόγραμμα ανακατασκευής νοσοκομείων τις περασμένες δεκαετίες.
Παρόμοια παραδείγματα συμπράξεων στην Υγεία υπάρχουν και σε πολλές άλλες χώρες (Ισπανία, Γαλλία, Γερμανία, Πορτογαλία κλπ). Στην Πορτογαλία, το νοσοκομείο Cascais διαθέτει 250 κλίνες και εξυπηρετεί περίπου 200.000 κατοίκους και αποτελεί την πρώτη και μικρότερη σύμπραξη δημοσίου - ιδιωτικού τομέα στην υγεία στη χώρα αυτή. Το Υπουργείο Υγείας της Πορτογαλίας έχει δημοσιεύσει περίπου εκατό δείκτες απόδοσης, συγκρίνοντας τα νοσοκομεία που λειτουργούν στα πλαίσια μιας σύμπραξης με τα αμιγώς δημόσια νοσοκομεία με πολύ ευνοϊκά αποτελέσματα για τις Συμπράξεις.
Στην Ελλάδα, οι Συμπράξεις στον τομέα της Υγείας αφορούν κυρίως εξωτερικές αναθέσεις (outsourcing). Τα τελευταία χρόνια, οι αναθέσεις αυτές βαίνουν συνεχώς μειούμενες. Για την 7η Υ.Π.Ε. Κρήτης και νήσων Ν. Αιγαίου οι δαπάνες για υπηρεσίες outsourcing το 2014 ήταν €20 εκατομμύρια, ενώ το 2018 ήταν €11,5 εκατομμύρια, αντανακλώντας την αρνητική διάθεση της κυβέρνησης του ΣΥΡΙΖΑ στο άνοιγμα της χρηματοδότησης και σύμπραξης με τον ιδιωτικό τομέα.
Είναι προφανές ότι, από τα πολλά σχήματα ΣΔΙΤ στην Υγεία που υπάρχουν παγκοσμίως, εδώ στην Ελλάδα θα μπορούσαν να εφαρμοσθούν αρχικά τα σχήματα με ανάθεση προσεκτικά επιλεγμένων υπηρεσιών υποστηρικτικών και διοίκησης επαγγελματικού management, κάνοντας προσεκτικά βήματα με κριτήριο την αποτελεσματικότητα και ανταποδοτικότητα σε ποιοτικές υπηρεσίες. Οι προκαθορισμένοι στόχοι που θα πρέπει να τίθενται είναι: 1) η υγειονομική αποτελεσματικότητα (ανάγκη θεσμοθέτησης υγειονομικών δεικτών), 2) ποιοτική προσφορά και ικανοποίηση του πολίτη (ανάγκη αξιολόγησης από τους χρήστες) και 3) εξασφάλιση οικονομικής βιωσιμότητας (ανάγκη ξεκάθαρου και ευέλικτου από πλευράς επιχειρηματικού κινδύνου ρυθμιστικού πλαισίου).
Η τεχνογνωσία υπάρχει σε ευρωπαϊκό και διεθνές επίπεδο και είναι διαθέσιμη για αξιοποίηση. Οι ΣΔΙΤ δεν είναι «ιδιωτικοποίηση» και δεν αποτελούν τον «δράκο» στο αριστερό παραμύθι της Υγείας, αλλά είναι ένα διεθνώς τεκμηριωμένο αναπτυξιακό εργαλείο, το οποίο όταν εφαρμοσθεί αποφασιστικά και προσεκτικά μέσα στα πλαίσια του μεταρρυθμιστικού προγράμματος της Υγείας της επόμενης κυβέρνησης της Νέας Δημοκρατίας θα συμβάλει στη δημιουργία του απαραίτητου κλίματος εμπιστοσύνης και θα αποτελέσει το game changer για την αποκόλληση από την κρατούσα κατάσταση αριστερής στασιμο-χρεοκοπίας.
* Ο κ. Χαράλμπος Λυδάκης είναι Διευθυντής Β΄ Παθολογικής κλινικής Βενιζελείου Νοσοκομείου Ηρακλείου και Μέλος Τομέα Υγείας Νέας Δημοκρατίας.
