του Γιάννη Καρνέζη*
Η κατάσταση στον τομέα Υγείας της χώρας μας όπως έχει διαμορφωθεί τις τελευταίες δεκαετίες και ιδιαίτερα κατά τα έτη της κρίσης δημοσίου χρέους, είναι κατά γενική ομολογία απογοητευτική για τα μέτρα ενός ευρωπαϊκού κράτους. Το κύριο χαρακτηριστικό του συστήματος Υγείας, όπως εξελίχθηκε στα πλαίσια του υπάρχοντος Εθνικού Συστήματος Υγείας, είναι η αναποτελεσματικότητα στην επίτευξη των βασικών του στόχων με χαρακτηριστικά γνωρίσματα που περιλαμβάνουν:
- χαμηλή και σταθερά υποβαθμιζόμενη ποιότητα παρεχομένων προϊόντων υπηρεσιών,
- υψηλό κόστος σε σχέση με την ποιότητα των παροχών,
- χρονίως ελλειματική διαχείρηση των προϋπολογισμών και χρέη,
- αναποτελεσματικότητα στην διαχείρηση,
- διαφθορά και ευνοιοκρατία στην διοίκηση,
- αντίσταση στις προσπάθειες αναμόρφωσης και εκσυγχρονισμού.
Το κύριο και βασικό πρόβλημα παραμένει ο απόλυτα στενός κρατικός χαρακτήρας του υπάρχοντος συστήματος που συνοδεύεται από μόνιμες αγκυλώσεις: οι πολλαπλές προηγούμενες αποτυχίες βελτίωσης της σχέσης ποιότητας-κόστους των παρεχομένων υπηρεσιών αδιαμφισβήτητα οφείλονται στον (κρατικό) μονοπωλιακό χαρακτήρα του συστήματος. Ο αποκλεισμός των μηχανισμών της ελεύθερης και ανοικτής αγοράς έχει σαν αποτέλεσμα την αποτροπή του εξορθολογισμού και της βελτίωσης της αποτελεσματικότητας του συστήματος από τις δυνάμεις εκείνες της κοινωνίας και της οικονομίας που θα μπορούσαν να το επιτύχουν. Αυτό δεν αποτελεί έκπληξη, καθώς η πολιτική και οικονομική ανάλυση της ιστορίας διαχρονικά και σε ευρύ γεωγραφικό φάσμα έχει πλέον αποδείξει πέρα από κάθε αμφιβολία οτι το κρατικιστικό μοντέλο διαχείρησης που χαρακτηρίζεται από τον κεντρικό σχεδιασμό τομέων της οικονομίας οδηγεί με μαθηματική ακρίβεια σε χαμηλή παραγωγικότητα, χαμηλούς ποιοτικούς δείκτες και τελικά σε αποτυχία της επίτευξης οποιουδήποτε αντικειμενικού στόχου. Τα προβλήματα αυτά είναι σύμφυτα στην λειτουργία του δημόσιου τομέα και της κυβέρνησης γενικότερα: καθώς στερείται του οικονομικού κριτηρίου κέρδους-ζημιάς που θα του επέτρεπε να μετρήσει την παραγωγικότητα και την αποτελεσματικότητα ο κρατισμός εκτρέπει την λήψη αποφάσεων απο τα χέρια καθενός μεμονωμένου ατόμου και συλλογικής ομάδας και την τοποθετεί στα χέρια ενός κυβερνητικού γραφειοκρατικού μηχανισμού. Ο μηχανισμός είναι, εκτός από αναποτελεσματικός, και καταναγκαστικός καθώς επιβάλει τις αποφάσεις του σε οποιαδήποτε μειοψηφία ή πλειοψηφία που θα είχε αντίθετες επιθυμίες και επιλογές.
Το τοπίο του κλάδου φροντίδας της υγείας στην Ελλάδα χαρακτηρίζεται από μεγάλο σε αναλογία πληθυσμού αριθμό επαγγελματιών υγείας, υψηλό βαθμό εξειδίκευσης καθώς και επιστημονικό προσωπικό που βρίσκεται σε συνεχή επαφή με τις σύγχρονες εξελίξεις στον τομέα της παροχής υγείας. Είναι επομένως εμφανές ότι αν οι υπάρχουσες χρόνιες αγκυλώσεις που δεν επιτρέπουν την ορθή χρήση του πολύτιμου αυτού ανθρώπινου δυναμικού ξεπεραστούν με εξορθολογισμό και εκσυγχρονισμό του συστήματος θα ακολουθήσει ταχεία άνοδος του επιπέδου της παρεχόμενης υγείας στον ελληνικό λαό.
Βασικές αρχές του προτεινόμενου συστήματος
Οι παρούσες κοινωνικές, πολιτικές και οικονομικές συνθήκες επιτρέπουν να προταθεί, για πρώτη φορά στην ιστορική πορεία του τόπου, ένα δημόσιο-κοινωνικό αλλά μη-κρατικό σύστημα υγείας για τον ελληνικό λαό. Το προτεινόμενο σύστημα στηρίζεται σε τρεις πυλώνες:
- Κρατική χρηματοδοτική ενίσχυση της καθολικής ασφάλισης υγείας ώστε όλα τα στρώματα της ελληνικής κοινωνίας να έχουν ποιοτική ασφαλιστική κάλυψη υγείας.
- Ριζική αναβάθμιση της σχέσης ποιότητας-κόστους των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας με δυναμική εφαρμογή των μηχανισμών της ελεύθερης αγοράς.
- Ενεργοποίηση της ευρείας κοινωνικής συμμετοχής στο σύστημα υγείας μέσω της ιδιοκτησίας των αποκρατικοποιημένων δομών παροχής υγείας από τους κοινωνικούς εταίρους.
Ξεπερνώντας χρόνιες αγκυλώσεις και ιδεοληψίες του ελληνικού πολιτικού γίγνεσθαι είναι σημαντικό να αναγνωριστεί κατ'' αρχήν η θετική και ιστορικά αποδεδειγμένη κομβική σημασία των μηχανισμών της 'ελεύθερης αγοράς' (ανοικτή αγορά προϊόντων και υπηρεσιών με ελεύθερη διαμόρφωση τιμών) στους πολύπλοκους Οικονομικούς Υπολογισμούς (Economic Calculations) της σύγχρονης οικονομίας. Συνεπακόλουθα, προτείνεται η εφαρμογή της αποδεδειγμένης δυναμικής της ελεύθερης αγοράς επωφελώς με στόχο τη ριζική αναβάθμιση της σχέσης ποιότητας-κόστους των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας για όλα τα στρώματα του ελληνικού λαού. Προς την κατεύθυνση αυτή είναι σημαντικό να καταδειχθεί η ορθή ανάλυση της έννοιας του 'κέρδους' και να προωθηθεί η πολιτική 'απενοχοποίηση' της.
Ταυτόχρονα ενθαρρύνεται η ενεργοποίηση της ευρείας κοινωνικής συμμετοχής στο σύστημα υγείας μέσω της ιδιοκτησίας των αποκρατικοποιημένων δομών παροχής υγείας από κοινωνικούς εταίρους που περιλαμβάνουν τους Δήμους, τoπικούς φορείς, ιδιώτες επενδυτές (μέσω κινήτρων και ενίσχυσης του επιχειρηματικού περιβάλλοντος), χορηγούς και τον εθελοντισμό.
Δομικά στοιχεία του συστήματος
Το προτεινόμενο σύστημα αποτελείται από τα ακόλουθα αλληλεπιδρώντα μέρη:
Ι. Εθνικός Λογαρισμός Ασφαλίστρων Υγείας (ΕΛΑΥ)
Στη βάση του προτεινόμενου συστήματος βρίσκεται ένας κοινός λογαριασμός αποκλειστικά για τις πληρωμές ασφαλίστρων υγείας όλων των ελλήνων στον οποίο συγκεντρώνονται:
α. η κρατική εισφορά για κάθε ασφαλισμένο,
β. η ατομική εισφορά κάθε ασφαλισμένου (βάσει κλίμακας),
γ. η εργοδοτική εισφορά για κάθε εργαζόμενο ασφαλισμένο.
Η κρατική εισφορά προέρχεται από τον κρατικό προϋπολογισμό μέσω της γενικής φορολογίας. Δεν αναμένεται αύξηση του συνόλου των κρατικών δαπανών για την Υγεία σε σχέση με τις τρέχουσες από την εφαρμογή του προτεινόμενου συστήματος.
ΙΙ. Ασφαλιστικοί Φορείς Υγείας (ΑΦΥ)
Οποιοδήποτε νομικό πρόσωπο ιδιωτικού δικαίου (με ιδιωτική, μη-κερδοσκοπική ή συνεταιριστική μορφή) που έχει ως στόχο την ατομική ασφάλιση υγείας προσώπων και συγκεντρώνει τις απαραίτητες προϋποθέσεις ποιότητας πιστοποιείται υπό το προτεινόμενο σύστημα ως Ασφαλιστικός Φορέας Υγείας (ΑΦΥ).
Οι υπάρχοντες ασφαλιστικοί οργανισμοί (π.χ. ΕΟΠΥΥ) αποκρατικοποιούνται και καθίστανται πλήρως ανεξάρτητα διοικούμενοι ιδιωτικοί ασφαλιστικοί οργανισμοί υγείας με μετοχοποίηση και εισροή επενδυτικών κεφαλαίων μέσω κινήτρων.
Οι πιστοποιημένοι ΑΦΥ υποχρεούνται να προσφέρουν κατά το ελάχιστο ένα βασικό πακέτο παροχών υγείας (ΒΠΥ) ενώ μπορούν να παρέχουν πρόσθετες παροχές με ελεύθερο τιμολόγιο ασφαλίστρων ανάλογα με την αποτελεσματικότητα τους ως εταιρειών.
Κάθε πολίτης θα πρέπει υποχρεωτικά να συνάψει συμβόλαιο κάλυψης υγείας από έναν ΑΦΥ της ελεύθερης επιογής του, αφού αξιολογήσει το πακέτο ασφαλιστικών καλύψεων.
Οι ΑΦΥ θα δρουν σε περιβάλλον ελεύθερου ανταγωνισμού μεταξύ τους και οι ασφαλισμένοι θα είναι ελεύθεροι να μετακινηθούν οικειοθελώς μεταξύ διαφορετικών ΑΦΥ.
Το βασικό ασφάλιστρο υγείας κάθε ασφαλισμένου θα καταβάλεται από τον Εθνικό Λογαρισμό Ασφαλίστρων Υγείας (ΕΛΑΥ) απευθείας στον ΑΦΥ της επιλογής του ασφαλισμένου και θα είναι τροποποιημένο για τον ασφαλιστικό κίνδυνο (risk-adjusted) ανάλογα με την ηλικιακή ομάδα, ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, κλπ. του συγκεκριμένου ασφαλισμένου ώστε να ικανοποιείται η πολιτική ασφαλιστικού κινδύνου - κάλυψης των ΑΦΥ.
Στα πλαίσια του ελεύθερου ανταγωνισμού οι ΑΦΥ θα μπορούν να παρέχουν επιπρόσθετες του ΒΠΥ παροχές υγείας υπό το βασικό ασφάλιστρο υγείας.
Επιπλέον, ο ασφαλισμένος θα έχει την δυνατότητα να καταβάλει επιπλέον ασφάλιστρο σε ελεύθερη διαπραγμάτευση με τον ΑΦΥ της επιλογής του με αντάλλαγμα επιπρόσθετες του ΒΠΥ παροχές υγείας.
Κρατικός φορέας θα είναι υπεύθυνος (με την υποχρεωτική συνεργασία των ΑΦΥ) για την δημοσίευση συγκριτικών στοιχείων των ΑΦΥ σχετικά με την ασφαλιστική κάλυψη προς ενημέρωση των ασφαλισμένων.
ΙΙΙ. Πάροχοι Υγείας (ΠΥ)
Οποιοδήποτε νομικό πρόσωπο ιδιωτικού δικαίου (με ιδιωτική, μη-κερδοσκοπική ή συνεταιριστική μορφή) που έχει ως στόχο την παροχή υπηρεσιών υγείας και τις συγκεντρώνει απαραίτητες προϋποθέσεις ποιότητας πιστοποιείται υπό το προτεινόμενο σύστημα ως Πάροχος Υγείας (ΠΥ).
Οι Πάροχοι Υγείας συμπεριλαμβάνουν:
- τα ιδιωτικά ιατρεία και πολυ-ιατρεία,
- τα ιδιωτικά φαρμακεία,
- τα κέντρα υγείας,
- τα ιδιωτικά κέντρα (διαγνωστικά, νοσηλείας μίας ημέρας, αποκατάστασης, κλπ.),
- τα νοσοκομεία,
- τις ιδιωτικές κλινικές.
Οι υπάρχουσες κρατικές μονάδες υγείας (νοσοκομεία, κέντρα υγείας, περιφερειακά ιατρεία και πολυ-ιατρεία) αποκρατικοποιούνται και καθίστανται πλήρως ανεξάρτητοι μη-κρατικοί δημόσιοι πάροχοι υγείας. Το προτεινόμενο σύστημα στοχεύει στην ενεργοποίηση της ευρύτατης κοινωνικής συμμετοχής στο σύστημα υγείας μέσω της περιφερικής ιδιοκτησίας των αποκρατικοποιημένων δομών παροχής υγείας. Ανάλογα με τις ιδιαίτερες συνθήκες (τοπικές, εξειδίκευσης, ρόλου, κλπ.) η ιδιοκτησία της κάθε μονάδας (αποκλειστική ή με σύμπραξη) μετά την μετοχοποίηση της μπορεί περιλαμβάνει ιδιώτες επενδυτές, Δήμους, ή άλλους φορείς. Προτείνονται επίσης κίνητρα για την συμβολή στην χρηματοδότηση, υποστήριξη και λειτουργία των αποκρατικοποιημένων μονάδων υγείας ανεξάρτητων ιδιωτών χορηγών καθώς και εθελοντικών ομάδων.
Στα πλαίσια του ελεύθερου ανταγωνισμού κάθε Ασφαλιστικός Φορέας Υγείας (ΑΦΥ) θα μπορεί να συνάπτει ελεύθερες συμβάσεις παροχής υπηρεσιών υγείας στους ασφαλισμένους του με οποιονδήποτε Πάροχο Υγείας (ΠΥ). Κανένας τιμολογιακός (όπως κλειστά ή ελάχιστα νοσήλεια) ή άλλος περιορισμός δεν επιβάλλεται από τον νόμο και οι συμβάσεις θα μπορούν να διαμορφώνωνται ελεύθερα μεταξύ των συμβαλλόμενων μερών.
Ο ασφαλισμένος θα έχει την δυνατότητα ελεύθερης επιλογής του ΠΥ που επιθυμεί μεταξύ των ΠΥ που είναι συμβεβλημένοι με τον Ασφαλιστικό Φορέα Υγείας (ΑΦΥ) που τον καλύπτει. Επιπλέον, ο ασφαλισμένος θα έχει την δυνατότητα να καταβάλει επιπλέον νοσήλειο σε ελεύθερη διαπραγμάτευση με τον ΠΥ της επιλογής του με αντάλλαγμα επιπρόσθετες παροχές υγείας (π.χ. παροχές υγείας με μη πλήρη κάλυψη από το βασικό ασφάλιστρο, αναβάθμιση θέσης νοσηλείας, κλπ.) .
Κρατικός φορέας θα είναι υπεύθυνος (με την υποχρεωτική συνεργασία των Παρόχων Υγείας) για την δημοσίευση στοιχείων ποιότητας των παρόχων υγείας (π.χ. χρόνος αναμονής για νοσηλεία, θνητότητα, ποσοστά επιπλοκών, εφαρμογή πρωτοποριακών μεθόδων) προς ενημέρωση των ασφαλισμένων και των ΑΦΥ.
ΙV. Προμηθευτές Υγείας
Οποιαδήποτε πιστοποιημένη εταιρεία δραστηριοποιείται στον τομέα παραγωγής και πωλήσεων υγειονομικών προϊόντων και υπηρεσιών θα μπορεί να διαπραγματεύεται και να συνάπτει ελεύθερα συμβάσεις με οποιονδήποτε πάροχο υγείας στα πλαίσια της ελεύθερης αγοράς. Κανένας τιμολογιακός (όπως κλειστή ή ελάχιστη τιμή πώλησης προϊόντος) ή άλλος περιορισμός δεν επιβάλλεται από τον νόμο και οι συμβάσεις θα μπορούν να διαμορφώνωνται ελεύθερα μεταξύ των συμβαλλόμενων μερών.
Γενική επισκόπηση του προτεινόμενου συστήματος
Η ποιοτική αποτελεσματικότητα και η οικονομική βιωσιμότητα του προτεινόμενου εκσυγχρονιστικού συστήματος υγείας εξασφαλίζεται από τα ακόλουθα επιμέρους στοιχεία:
Ο κρατικός προϋπολογισμός (δαπάνες υγείας από τη γενική φορολογία) επικεντρώνεται αποκλειστικά στην απ'' ευθείας χρηματοδότηση του ασφαλίστρου υγείας κάθε πολίτη και όχι στην κάλυψη των προϋπολογισμών και των διαρκώς διογκούμενων ελλειμάτων των ασφαλιστικών οργανισμών και μονάδων υγείας.
Η συγκέντρωση (''pooling'') των εισφορών (κρατική, ατομική και εργοδοτική) του συνόλου των ελλήνων ασφαλισμένων στην κοινή ''δεξαμενή'' του Εθνικού Λογαρισμού Ασφαλίστρων Υγείας επιτρέπει την ομαλή και χωρίς προβλήματα από διακυμάνσεις μεταφορά πόρων μεταξύ διαφορετικού ύψους ασφαλίστρων ώστε να επιτυγχάνεται η ''εξισορρόπηση ασφαλιστικού κινδύνου'' (risk adjustment) και να εξασφαλίζεται η κάλυψη όλου του πληθυσμού ανεξάρτητα από το επιμέρους επίπεδο ασφαλιστικού κινδύνου και το εκάστοτε ατομικό εισόδημα.
Το άνοιγμα της ελεύθερης αγοράς των ασφαλειών υγείας ώστε να καλύπτει όλο τον πληθυσμό προάγει μέσω του ανταγωνισμού των συμμετεχόντων Ασφαλιστικών Φορέων Υγείας την ταχεία και διαρκή βελτιστοποίηση του ασφαλιστικού προϊόντος για όλο τον πληθυσμό.
Το άνοιγμα της ελεύθερης αγοράς της παροχής υγείας προάγει μέσω του ανταγωνισμού των συμμετεχόντων Παρόχων Υγείας την ταχεία και διαρκή αναβάθμιση της σχέσης ποιότητας-κόστους των παρεχομένων υπηρεσιών υγείας με βελτιστοποίηση όλων των σχετικών παραμέτρων κατά τρόπο που είναι αδύνατον να επιτευχθεί με μεθόδους κεντρικού σχεδιασμού.
Το άνοιγμα των αγορών που σχετίζονται με το προτεινόμενο σύστημα υγείας θα συμβάλει θετικά σε σημαντικό βαθμό τόσο στην εθνική οικονομική ανάπτυξη όσο και στο γενικότερο επιχειρηματικό και επενδυτικό κλίμα.
*Ο κ. Γιάννης Καρνέζης είναι χειρουργός Ορθοπαιδικός με εξειδίκευση στην χειρουργική της σπονδυλικής στήλης καθώς και ιδρυτής και Διευθύνων Σύμβουλος της βρετανικής startup εταιρίας ιατρικής τεχνολογίας Concept Spine Ltd. Έχει εργαστεί στην Μεγάλη Βρετανία από το 1994 έως το 2004 ως ειδικός Χειρουργός Σπονδυλικής Στήλης στο νοσοκομείο Nuffield Orthopaedic Centre της Οξφόρδης και Λέκτορας της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου του Bristol.
