Του Χάρη Λυδάκη*
Είναι παραδεκτό από Έλληνες και ξένους πολιτικούς αναλυτές, ότι ο Κυριάκος Μητσοτάκης και η κυβέρνηση του ξεκίνησαν πολύ καλά με τη νομοθέτηση του επιτελικού κράτους, τη φορολογική ελάφρυνση και την αποκατάσταση της Ακαδημαϊκής κανονικότητας με την κατάργηση του ασύλου.
Στο χώρο της υγείας εξαγγέλθηκαν πρωτοβουλίες αυτονόητες – που έπρεπε κάθε κυβέρνηση, που σέβεται τον πολίτη να είχε υιοθετήσει από δεκαετίες, όπως η εφαρμογή του αντικαπνιστικού νόμου, οι προληπτικές εξετάσεις, η διευκόλυνση χορήγησης φαρμάκων από τον ΕΟΠΥΥ στους αδύναμους κλπ.
Μετά τις παραπάνω «soft» παρεμβάσεις στην Υγεία, έρχεται η στιγμή της επικέντρωσης στην ανασυγκρότησης του πιο «δύσκολου» τομέα του ΕΣΥ - που όμως αποτελεί την ραχοκοκαλιά του: τα νοσοκομεία.
Στα νοσοκομεία του ΕΣΥ ο Έλληνας πολίτης σήμερα απολαμβάνει υπηρεσίες δευτεροβάθμιας υγείας κατώτερες των προσδοκιών του και των πόρων που καταβάλλει γι' αυτές. Οι πολίτες παραπονούνται κυρίως για την χαμηλή ποιότητα (μεγάλες αναμονές, ακατάλληλες συνθήκες νοσηλείας, συνωστισμός στα ΤΕΠ και Εξωτερικά ιατρεία, ακατάλληλη αντιμετώπιση από επαγγελματίες υγείας συχνά σε προσωπικό επίπεδο, κλπ) και για την ανάγκη να πληρώνουν έξτρα από την τσέπη τους για πολλά υγειονομικά αγαθά και υπηρεσίες, τα οποία κανονικά θα ώφειλαν να καλύπτονται από την τακτική φορολογία και ασφαλιστικές εισφορές που πληρώνουν ήδη. Παρότι το σύστημα διαφημίζεται ως «δημόσιο», «δωρεάν» και «ανοικτό» οι πολίτες πληρώνουν από την τσέπη τους (out of pocket) το 40% των συνολικών υγειονομικών δαπανών – ενώ το αντίστοιχο ποσοστό στην Ευρώπη είναι μόλις 10%.
Κάθε συζήτηση στο παρελθόν για αλλαγή της ατζέντας της πολιτικής υγείας στη χώρα εξαντλούνταν στην «αύξηση» ή στην «ορθολογική» κατανομή των διαθεσίμων πόρων, χωρίς ποτέ να γίνουν ουσιαστικές προτάσεις και εφαρμογές – τομές – έτσι ώστε τελικά φαινόταν ότι η πιο δημοφιλής πρακτική στο χώρο της Υγείας ήταν η μη – δράση (Κυριάκος Σουλιώτης, Τεκμηριωμένη Πολιτική Υγείας, 2019).
Με δεδομένο ότι οι κοινωνικοπολιτικές συνθήκες είναι ώριμες – όσο ποτέ – τώρα φαίνεται ότι είναι η κατάλληλη στιγμή για το μεγάλο βήμα στην ανασυγκρότηση των νοσοκομείων:
Η πρόταση στηρίζεται στη βασική παραδοχή ότι το νέο σύστημα θα βασίζεται αφενός σε ένα κεντρικό Αγοραστή (ΕΟΠΥΥ) και τους Παρόχους (Νοσοκομεία ΕΣΥ και Ιδιωτικό Τομέα). Τα νοσοκομεία του ΕΣΥ διατηρούν πλήρως το Δημόσιο ιδιοκτησιακό καθεστώς και διαθέτουν καθεστώς λειτουργίας αντίστοιχο με νομικού προσώπου ιδιωτικού δικαίου μη κερδοσκοπικού χαρακτήρα (τα οικονομικά πλεονάσματα θα επανεπενδύονται για τους σκοπούς του νοσοκομείου). Θα βρίσκονται σε ένα καθεστώς υγιούς ανταγωνισμού μεταξύ τους (εσωτερικός ανταγωνισμός) καθώς και με τα νοσοκομεία του ιδιωτικού τομέα (εξωτερικός ανταγωνισμός) για προσέλκυση ασθενών με τελικό στόχο την βελτίωση της ποιότητας των υπηρεσιών (Μιλτιάδης Νεκτάριος, Υγεία – Αναδόμηση και σχεδιασμός λειτουργίας, 2019) Η Διοίκηση θα επιτελείται από επαγγελματίες managers. Η όλη διαδικασία ελέγχεται από τις αποκεντρωμένες Υγειονομικές Περιφέρειες (Υ.Π.Ε.) οι οποίες θα έχουν ως μέλημα την ισότητα κατανομής των υγειονομικών πόρων, και την τήρηση των κανόνων ποιότητας από όλα τα νοσοκομεία ευθύνης τους.
Βασική προϋπόθεση είναι η δημιουργία Χάρτη Υγειονομικών Αναγκών ανά περιφέρεια (πχ. πόσες οφθαλμολογικές επεμβάσεις –και ποιες, πόσες αρθροπλαστικές και ούτω καθεξής, και πόσοι αντίστοιχοι εξειδικευμένοι ιατροί χρειάζονται) ώστε ο σχεδιασμός να έχει ορθολογική τεκμηρίωση και να μην είναι ευάλωτος σε τοπικιστικά ή συντεχνιακά συμφέροντα.
Τα νοσοκομεία πρέπει να εφαρμόσουν το ολοήμερο μοντέλο λειτουργίας (με εκμετάλλευση του συνολικού δυναμικού τους) με δυνατότητα απογευματινών δραστηριοτήτων (παθολογικού ή χειρουργικού τομέα) με δυνατότητα προαιρετικής προσφοράς ιατρικών υπηρεσιών σε ιδιωτική βάση (πχ, απογευματινά χειρουργεία) με αυστηρό πλαίσιο ελέγχου. Η διαδικασία αυτή θα εξαλείψει το φαινόμενο της διαφθοράς («φακελάκι») που υπολογίζεται έως και 1,5 δις ευρώ (State of Health in the EU, Ελλάδα, Προφίλ Υγείας 2017 OECD), με επακόλουθα πιθανά φορολογικά έσοδα έως και 500 εκατομμύρια ευρώ. Η καινοτομία αυτή θα διευκολύνει την αποσυμπίεση της υπερκεκορεσμένης λίστας χειρουργείου, θα εξυπηρετήσει πολλούς παραπάνω ασθενείς, θα βελτιώσει τις απολαβές των επαγγελματιών υγείας και θα φέρει έσοδα στα νοσοκομεία.
Οι προκηρύξεις θέσεων ιατρονοσηλευτικού προσωπικού θα ακολουθούν τις πραγματικές ανάγκες, (πχ. θέση παθολόγου με ειδικότητα στις λοιμώξεις) για αποτελεσματική στελεχιακή αντιστοίχηση με τις επιταγές του Χάρτη Υγειονομικών Αναγκών Οι κρίσεις για προσλήψεις ιατρών θα πρέπει να γίνονται με αξιοκρατικό τρόπο από τεχνοκρατικές επιτροπές (πχ. ιατρών για ιατρούς) χωρίς παρεμβολή της Διοίκησης, η οποία θα επιβλέπει μόνο το νόμιμο της διαδικασίας. Οι θέσεις των Συντονιστών Διευθυντών πρέπει να προκηρυχθούν και να ισχύουν για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, με επαναξιολόγηση. Το πρόβλημα της υποστελέχωσης (με δεδομένο τον περιορισμό των προκηρύξεων για μόνιμες θέσεις) θα λύνεται με συμβάσεις που θα καλύπτουν τις ουσιαστικές ανάγκες κάθε κλινικής. Πχ. εάν παρουσιάζεται πρόβλημα εφημεριών, θα προκηρύσσεται θέση ιατρού για κάλυψη εφημεριών (με διαπραγμάτευση αμοιβής ανά νοσοκομείο, και γεωγραφική περιοχή) ανάλογα με τις θέσεις locum του Βρετανικού συστήματος NHS.
H αξιολόγηση επαγγελματιών και τμημάτων αποτελεί θεμελιώδη διαδικασία, με στόχο όχι τις απολύσεις, αλλά την κινητροδότηση για βελτίωση της ποιοτικής προσφοράς. Η καλή απόδοση θα πριμοδοτείται με ανταμοιβές εξέλιξης αλλά και με οικονομικά bonus, ώστε να ενισχύεται η θετική ατομική επαγγελματική πρωτοβουλία. Το σύστημα των ανταμοιβών θα πρέπει να ακολουθεί περισσότερο την λογική “pay for efficacy – not for activity” δηλαδή θα δίνεται μεγαλύτερη σημασία στο τελικό αποτέλεσμα (επίτευξη στοχοθεσίας), όπως σε όλα τα σύγχρονα συστήματα.
Τα νοσοκομεία θα δημοσιεύουν τακτικά την απόδοση τους σε ποιοτικούς δείκτες (πχ. ημέρες νοσηλείας, συχνότητα ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, χρόνους αναμονής για χειρουργεία, συχνότητα κατακλίσεων, συχνότητα ενδονοσοκομειακών πτώσεων, θνησιμότητα, βαρύτητα χειρουργείων κλπ) ώστε οι πολίτες να έχουν διαφανή εικόνα και δυνατότητα σύγκρισης αποτελεσματικότητας. Επίσης πρέπει να ανακοινώνονται δημόσια οι ισολογισμοί και τα αποτελέσματα χρήσης για κάθε οικονομικό έτος.
Οι Υγειονομικές Περιφέρειες θα είναι υπεύθυνες για την αυστηρή τήρηση των ετήσιων προϋπολογισμών. Η υιοθέτηση ενιαίων και ρεαλιστικών κοστολογήσεων ΚΕΝ-DRGs (κοστολογήσεων) των ιατρονοσηλευτικών πράξεων μεταξύ των νοσοκομείων του ΕΣΥ και του ιδιωτικού τομέα είναι απαραίτητη για την ύπαρξη του υγιούς ανταγωνισμού.
Σε σχέση με το ζήτημα της χρηματοδότηση των νοσοκομείων, αυτό εντάσσεται στο γενικότερο θέμα της χρηματοδότησης του ΕΣΥ (αυτή τη στιγμή 30% πόροι από φορολογία και 29% πόροι από ασφαλιστικές εισφορές). Η προτάσεις επί του ζητήματος ξεφεύγουν της ανάλυσης του παρόντος άρθρου και αποτελούν αντικείμενο μελέτης από τεχνοκρατική επιτροπή (όσον αφορά τη ανάγκη τροποποίησης του ποσοστού συμμετοχής φορολογίας, ή/και των ασφαλιστικών εισφορών, εάν πρέπει να τροποποιηθούν οι ασφαλιστικές εργοδοτικές εισφορές ανάλογα με τα κέρδη των επιχειρήσεων, και ποια τα κριτήρια συμμετοχής των φυσικών προσώπων στις επαγγελματικές εισφορές κλπ).
Αυτό που προτείνεται (σαν προφανής από τη διεθνή πρακτική) είναι η ανάγκη χρηματοδοτικής διείσδυσης στα νοσοκομεία των ασφαλιστικών εταιρειών σε μεγαλύτερο βαθμό από τον υπάρχοντα, με στόχο αφενός την ελάφρυνση της δημόσιας επιβάρυνσης με παράλληλη θετική συνέπεια την παροχή ποιοτικότερων συνθηκών και αφετέρου την υποκατάσταση των άμεσων πληρωμών (out of pocket) των πολιτών από πληρωμές των ασφαλιστικών εταιρειών. Το ύψος της συμμετοχής των ασφαλιστικών εταιρειών μπορεί να φτάσει έως και 1 δις ευρώ από 100 εκατομμύρια που είναι σήμερα, με προφανές κέρδος για όλες τις πλευρές. Το σημαντικό (και μη καλά γνωστό) στοιχείο είναι ότι η εξασφάλιση έναντι του κινδύνου των άμεσων πληρωμών θα ωφελήσει κυρίως τις μέσου και κατώτερου εισοδήματος οικονομικές τάξεις, καθότι αυτές κινδυνεύουν κυρίως σήμερα από τις λεγόμενες «καταστροφικές δαπάνες» (δηλαδή την ξαφνική μείωση του επιπέδου διαβίωσης λόγω ανάγκης κάλυψης έκτακτων υγειονομικών αναγκών - -περίπου 17% των σημερινών δαπανών των νοικοκυριών).
Βασική στόχευση επίσης αποτελεί η ολοκληρωτική διείσδυση της ψηφιακής τεχνολογίας μέσα στα νοσοκομεία, με στόχευση σε ένα «paperless» νοσοκομείο. Η ψηφιακή τεχνολογία μειώνει τα ιατρικά λάθη, επιταχύνει τις διαδικασίες για τον πολίτη και τον επαγγελματία, και αποτελεί εγγύηση διαφάνειας και εξοικονόμησης πόρων.
Οι Συμπράξεις Δημοσίου-Ιδιωτικού Τομέα (ΣΔΙΤ) στην Υγεία αποτελούν ένα σημαντικό αναπτυξιακό εργαλείο για τα νοσοκομείο, καθότι συντελούν στην παροχή καλύτερης ποιότητας υπηρεσιών υγείας και μεγαλύτερης πρόσβασης σε χαμηλότερο κόστος, με την προϋπόθεση ότι και οι δύο πλευρές λειτουργούν εντός ενός ξεκάθαρου ρυθμιστικού πλαισίου. Η βάση των σχημάτων ΣΔΙΤ είναι η εξεύρεση χρηματοδότησης από τον ιδιωτικό τομέα για δημιουργία και συντήρηση υποδομών, παροχή υπηρεσιών ή και μέρους της Διοίκησης με παραχώρηση τμήματος των εσόδων. Οι συμφωνίες έχουν τη μορφή εξωτερικής ανάθεσης (outsourcing) υπηρεσιών ή μίσθωσης (lease), ή και κατασκευαστικών υποδομών. Είναι βασικό να αποσαφηνισθεί ότι οι συμπράξεις αυτές δεν έχουν καμία σχέση με «ιδιωτικοποίηση», εφόσον δεν συνεπάγονται μεταβίβαση περιουσιακού στοιχείου από τον δημόσιο προς τον ιδιωτικό τομέα.
Το νομοθετικό πλαίσιο λειτουργίας των νοσοκομείων θα πρέπει να περιλαμβάνει μεγαλύτερη δυνατότητα συμμετοχής συλλόγων ασθενών στις αποφάσεις που τους αφορούν (patients empowerment). Θα προσφέρει μεγαλύτερη προστασία σε ομάδες αδύναμων συμπολιτών μας (ασθενών ή εργαζομένων πχ. ΑΜΕΑ, πολυτέκνων, μονογονεϊκών οικογενειών).
Το τελικό ζητούμενο των μεταρρυθμίσεων είναι: η εξασφάλιση αποτελεσματικότερων και ποιοτικότερων υπηρεσιών για τους δεδομένους δαπανώμενους πόρους (“value for money”). Εφόσον επιτευχθεί η ενίσχυση της αποτελεσματικότητας των νοσοκομείων, θα καταστεί εφικτή η πλήρης απορρόφηση του κόστους των ανέργων (περίπου 840000 εκατομμύρια νοσηλείες ανέργων για το 2017) χωρίς ανάγκη έξτρα χρηματοδότησης (υπολογιζομένης στα 556 εκατομμύρια ευρώ).
Όλα τα παραπάνω μέτρα δεν αποτελούν κάποιες «εξωπραγματικές» ή «ριζοσπαστικές προτάσεις. Εφαρμόζονται με επιτυχία (σχετική πάντα) σε πολλά αναπτυγμένα / φιλελεύθερα κράτη της Ευρώπης και Αμερικής. Οι συνθήκες και για τη χώρα μας είναι πλέον ώριμες. Το μοτο των σύγχρονων σχεδιαστών της Υγείας στην πατρίδα μας πρέπει να είναι: «αφού τα κατάφεραν οι άλλοι, γιατί όχι και εμείς;» και «αν όχι τώρα, πότε»;
*Ο κ. Χάρης Λυδάκης είναι Διευθυντής Β΄ Παθολογικής κλινικής Βενιζελείου Νοσοκομείου Ηρακλείου
